Parmi 60 patientes interrogées, 50 % des femmes hospitalisées dans un service de psychiatrie sont victimes de violences conjugales (Post, 1980)
64 % des patientes adressées en psychiatrie ont subi des violences physiques et 38 % des violences sexuelles ; pour la plupart, ces violences étaient perpétrées par leur partenaire (Jacobson & Richardson, 1987)
Plus de 50 % des femmes victimes de violences conjugales présentent des symptômes de dépression et 29 % ont fait au moins une tentative de suicide (Hilberman & Munson, 1977-78 ; Rounsaville & Weissman, 1977-78)
Les femmes victimes de violences conjugales reçoivent 4 à 5 fois plus fréquemment de traitements psychiatriques que les femmes de la population générale ; on estime qu’elles font 5 fois plus de tentatives de suicide (Stark & Flitcraft, 1991)
46.7 à 58 % des femmes violentées présentent un syndrome post-traumatique positif (Garibay-West, 1990 ; Astin, 1995)
10 % des femmes victimes de violences conjugales abusent de drogues et de médicaments prescrits par le médecin (sédatifs, somnifères, analgésiques) (Stark & Flitcraft, 1988)
"La violence psychologique peut exister séparément ou être un préalable à la violence physique.
C'est une violence faite d'attitudes ou de propos humiliants, dénigrants, méprisants, de menaces ou de chantage. C'est une violence insidieuse qui se poursuit sur une longue période, sans pauses et sans réconciliations. Par un phénomène d'emprise, la victime est paralysée et subit sans rien dire, parfois même en cherchant des excuses à son partenaire.
C'est une violence asymétrique où l'homme violent estime que son comportement est justifié par l'incompétence ou la nullité de sa compagne et où la victime finit par donner raison à son agresseur et à se rendre responsable de la violence.
Même s'il n'y a pas de coups, la femme a peur, est sur la qui-vive et finit par se soumettre". (Dr Hirigoyen, psychiatre, France)
"La violence conjugale est une cause de stress et de souffrances qui peuvent produire différentes formes de troubles psychiques.
Malgré le nombre élevé de femmes qui s'adressent aux services de psychiatrie à cause de conséquences psychologiques de la violence conjugale, souvent la violence n'est pas reconnue et le diagnostic est posé sans prendre en compte l'histoire de violence.
Si la violence n'est pas repérée, l'intervention thérapeutique peut s'avérer inefficace, voire contre productive ; la violence se perpétue, les manifestations psychopathologiques se maintiennent ou s'aggravent.
Parfois les auteurs de violence traitent la femme comme si elle était folle ou faible d'esprit et menacent de la faire hospitaliser dans un service de psychiatrie. Ils peuvent réussir à manipuler les intervenants des services sanitaires et sociaux au point d'atteindre leur objectif." (Grupo di lavoro e di ricerca, Italie)
La violence psychologique peut être définie par la présence de menaces, isolement physique et social, jalousie exagérée, comportement de controle, dénigration, intimidation, harcelement verbal parmanent, destruction de la confiance, mise en danger du partenaire.
Elle précède presque toujours la violence physique.
Une simple question adaptée du Brief conflict tactic scale pour la violence physique peut permettre de la dépister.
"Vous êtes vous sentie cntrolée, menacée ou avez vous eu peur de quelqu'un au cours de l'année passée? si oui qui: membre de la famille, ami, conjoint ou ex conjoint, étranger? (ref)
Intervention :
I. Définir la durée, le type, la dynamique, les modalités, la gravité et les conséquences de la violence (Gondolf, 1988) :
L'évaluation attentive de "l'histoire" de la patiente permet de comprendre son vécu, ses réactions émotionnelles et comportementales et le cadre de sa psychopathologie actuelle.
Elle garantit à la femme :
-
le sentiment que son expérience est reconnue et validée,
-
la possibilité de commencer à percevoir son agresseur comme le responsable e la violence plutôt que de continuer à se blamer elle-même,
-
la possibilité d'assumer une nouvelle et meilleure connaissance du danger encouru et d'élaborer des stratégies pour sa protection.
2- Réévaluer le diagnostic et les symptômes dans le contexte de la situation de violence (Gondolf, 1988) :
Les troubles psychiques présentés par la patiente auront une toute autre signification s'ils sont placés dans le contexte de la violence.
L'anxiété peut se comprendre comme une réponse normale à une situation permanente de terreur et de danger.
La dépression peut être intégrée comme :
-
la conséquence naturelle à une situation dans laquelle la femme se sent et/ou est réellement dans l'impossibilité de fuir le contrôle et le pouvoir de son partenaire maltraitant.
-
une réponse à la violence psychologique et verbale
-
une réponse de la femme lorsque la vie du couple arrive à terme
-
une intériorisation de la colère
-
une réponse à une situation d'incertitude pour son avenir (crainte de représailles de la part de son partenaire, de perdre la garde des enfants, de difficultés économiques)
L'abus de substances
peut être interprété comme une tentative d'automédication pour faire face à l'anxiété et à la violence qui la provoque.
Le syndrome posttraumatique
doit être recherché à l'aide d'échelles comme le Clinician Administered Posttraumatic Stress Disorder Scales (CAPS-DX), particulièrement chez les femmes qui présentent une dépression, une anxiété ou un abus de substances. De nombreuses femmes victimes de violences conjugales présentent tous les critères du syndrome posttraumatique, syndrome commun à toutes les personnes qui ont subi un lourd traumatisme.
Le complexe PTSD :
les formes les plus sévères du syndrome posttraumatique sont appelées complexe PTSD. Ce cadre clinique rassemble parfois des troubles psychotiques parce qu’il peut présenter des états de désorientation ou de confusion mentale, des altérations du niveau de conscience et des pensées délirantes ou paranoïaques. Il ne s’agit pas de psychose schizophrénique.
Les troubles psychotiques :
la violence conjugale peut exacerber des troubles psychotiques ou bien certains troubles présentés par les victimes peuvent passer pour des troubles psychotiques. Par exemple, la peur et la terreur engendrés par la violence sont parfois assimilés à des troubles paranoïaques. Attention : certains troubles diagnostiqués comme psychotiques sont en fait une forme clinique du complexe PTSD.
III.Rechercher des facteurs de risques et des facteurs prédictifs.
- Exposition antérieure à d'autres situations traumatisantes,
- divorce précoce des parents,
- antécédent d'anxiété ou de dépression,
- antécédent familial d'anxiété ou de troubles sociaux.
IV. L'évaluation de la sécurité.
Il ne faut jamais sous-évaluer la peur de la femme à propos de sa sécurité ni la considérer d'emblée comme l'expression d'une pathologie. La femme victime de violences sait de quoi est capable l'homme qui la maltraite.
V. Le traitement médicamenteux.
Uniquement si:
- les symptômes sont sévères et/ou persistent.
- les conséquences sur la vie quotidienne sont importantes.
- la patiente a une insomnie sévère.
- la patiente a un/des trouble(s) psychiatrique(s) surajoutés (dépression, anxiété, idées suicidaires).
- la patiente est extrêmement stressée.
- la patiente a déjà reçu une psychothérapie et présente encore des symptômes significatifs.
VI. La psychothérapie.
A. Les objectifs généraux
Dans certains cas, les problèmes d'addiction à l'alcool ou à d'autres substances sont si importantes qu'ils devront être traités en premier lieu.
Pour cela, il sera important que les professionnels qui s'occupent de la désintoxication travaillent en partenariat ou soient inclus dans l'équipe qui prend en charge le psychotraumatisme.
B. Les objectifs spécifiques.
Stabilisation
L'objectif principal de tout traitement du stress post-traumatique consiste en la stabilisation et le contrôle de la vie en elle-même face à la répétition compulsive d'actes et d'expériences traumatisantes.
La sécurité du patient et de tous ceux qui l'entourent est essentielle dans la réussite du projet de stabilisation.
Faire remonter à la surface les éléments traumatiques
Les éléments psychiques liés au traumatisme devront peu à peu remonter à la surface. Cette étape est essentielle pour diminuer la fréquence et l'intensité des expériences répétitives du traumatisme.
Il est important de garder à l'esprit que l'unique finalité de faire remonter à la surface les vécus traumatiques consiste à maîtriser de manière consciente les réexpériences et réactivations spontanées.
Avant de faire resurgir les origines traumatiques du comportement actuel, les patients devront posséder un contrôle suffisant des anciennes défenses secondaires qui ont été élaborées pour qu'ils puissent se défendre face au danger de se voir dépasser par les événements traumatiques. Nous parlons ici de maîtriser les comportements liés à l'abus d'alcool ou de drogues ou bien les comportements violents envers soi-même ou les autres.
Une fois les expériences traumatisantes localisées dans l'espace et le temps, la personne peut alors commencer à distinguer les situations stressantes de la vie courante de celles des expériences traumatisantes passées, ce qui permet ainsi de réduire l'impact du traumatisme sur sa vie présente.
L'étiologie
L'étiologie tout comme le traitement des troubles psychiques liés au trauma dépendent fondamentalement de la solidité des liens entre personnes.
La présence d'une personne (thérapeutique), qui procure un lien solide, offre la sécurité dont le patient a besoin pour se laisser aller à explorer ses expériences fondamentales et rompre son isolement interne ou social qui en retour favorise des modèles de comportements de répétitions compulsives.
Les groupes d'entraide fournissent aux gens qui souffrent de dépendances dues à un traumatisme infantile des liens sociaux ainsi qu'un cadre cognitif cohérent qui leur permet de surmonter la sensation d'être sans défense, inhérente à ce type de problématique.
Surmonter
On insiste sur le fait qu'il faut vivre au jour le jour et dans le moment présent, en n'oubliant pas que contrairement aux enfants qui ont été victimes de traumatisme, les adultes peuvent en général apprendre à se protéger et à déterminer consciemment les comportements qu'ils savent être nuisibles.
Lors des thérapies de groupe, il sera important d'analyser les aspects liés aux expériences infantiles sur lesquelles aucun contrôle n'était possible et de les confronter aux comportements de l'adulte qui, lui, peut soupeser l'ampleur de ses actes.
Dans ce cas, cela s'appelle "surmonter la négation", l'adulte est conscient de devoir stopper toute dépendance aux drogues, actes violents ou liens destructeurs avec les autres personnes pour surmonter les séquelles du traumatisme.
Pour surmonter les séquelles, il faut comprendre que la reconnaissance des sentiments liés au traumatisme ne fait pas disparaître la situation de trauma, ainsi que la violence et la sensation d'être sans défense qui l'accompagnent.
La sensation de "sérénité" considérée comme étant un état de stabilité du système nerveux autonome ou le fait de se sentir en paix avec ce qui nous entoure devrait être l'objectif final à atteindre de tout traitement de ce type.
VII. Le traitement du syndrome post-traumatique en lien avec la violence conjugale.
Il s’agit de recommandations générales, pour en savoir plus, consultez le FOA, Expert Consensus Guidelines (cf bibliographie)
Vaincre l'anxiété (entraînement en situation de stress) :
Prodiguer au patient un ensemble de conseils qui vont l'aider dans sa lutte contre le stress :
-
Entraînement à la relaxation : enseigner au patient la manière de contrôler la peur et l'anxiété au moyen de la relaxation systématique des groupes musculaires principaux.
-
Rééducation respiratoire : enseigner au patient la respiration abdominale lente pour l'aider à se relaxer et/ou éviter l'hyperventilation et les sensations qui lui sont associées fréquemment comme la peur ou la contrariété.
-
Entraînement à la confiance en soi : enseigner à la personne la manière d'exprimer ses désirs, ses opinions et ses émotions de façon appropriée et sans s'en prendre aux autres.
-
Entraînement pour contrôler ses pensées : enseigner au patient des techniques de distractions pour surmonter les pensées désagréables "en criant stop intérieurement".
Thérapie cognitive :
Aider à modifier le raisonnement, les croyances et les pensées automatiques sans fondement réel mais qui conduisent à des émotions désagréables et à un comportement altéré. Par exemple, les victimes de traumatisme éprouvent souvent un sentiment de culpabilité lié au trauma. Une victime de viol peut éprouver de la culpabilité, un ancien soldat peut se sentir coupable de la mort de son ami, etc.
L'objectif de la thérapie cognitive est d'aider les patients à identifier leurs propres connaissances du problème, à soupeser le pour et le contre de ces dernières et à adopter un raisonnement plus réaliste qui à son tour va faire naître des émotions plus équilibrées.
Thérapie par la confrontation :
Aider la personne à confronter des situations, des personnes, des objets, des souvenirs ou des émotions spécifiques associées au facteur stressant et qui provoquent actuellement une peur intense sans fondement réel.
Il existe deux manières d'appliquer cette technique :
-
Confrontation imaginaire : l'évocation répétée de souvenirs traumatiques jusqu'à ce qu'ils ne provoquent plus de crises d'angoisse intenses.
-
Confrontation "in vivo" : confrontation à des situations qui sont actuellement sûres mais que la personne évite parce qu'associées au traumatisme et qui lui font ressentir une peur intense (par exemple, conduire de nouveau une voiture après avoir eu un accident, utiliser de nouveau un ascenseur après être resté bloqué dans un ascenseur). Les confrontations répétées aident la personne à se rendre compte que la situation qui lui fait peur n'est plus dangereuse et que la peur disparaîtra si elle fait face à la situation pendant le temps qu'il faut au lieu de fuir.
Thérapie par le jeu :
Thérapie pour les enfants réalisée au moyen de jeux qui permet d'aborder des sujets ne pouvant être traités efficacement de manière plus directe et qui facilite la confrontation ainsi que le traitement des souvenirs traumatiques.
Psycho-éducation :
Eduquer les patients et leurs familles sur les symptômes du TEPT et sur les divers traitements qui existent. Leur faire comprendre qu'il est normal et fréquent d'avoir des symptômes de TEPT à la suite d'un trauma et qu'il est possible de les surmonter avec le temps et un traitement. Il est également nécessaire de les éduquer sur les symptômes et les traitements concernant les troubles suicidaires.
Les troubles émotionnels :
- colère,
- honte,
- sentiment de culpabilité,
- sentiment d'impuissance,
- auto-dévalorisation
Les anxiétés et états de panique :
- nervosité,
- peur,
- anxiété,
- états de panique
Les troubles psychosomatiques :
- douleurs chroniques,
- céphalées,
- asthénie,
- engourdissements, fourmillements,
- palpitations,
- difficultés à respirer
Les troubles du sommeil :
difficulté à s’endormir, veille durant la nuit
Les troubles de l’alimentation :
- prise de repas irrégulière,
- anorexie, boulimie
Les troubles cognitifs :
- difficultés de concentration et d'attention,
- perte de mémoire
Les troubles de la sphère psychosexuelle
Les dépressions :
- perte d’estime de soi,
- prudence exacerbée,
- repli sur soi,
- troubles du sommeil et de l’alimentation,
- idées et/ou tentatives de suicides
L'idéation suicidaire et les tentatives de suicide
Le syndromes post-traumatique :
il associe:
- une réexpérience des événements du traumatisme (pensées intrusives du trauma, flashbacks, cauchemars)
- des réactions émotionnelles et physiques exagérées provoquées par un "événement gachette" qui rappelle le trauma
- une stratégie d'évitement des activités, des lieux, des pensées ou des conversations qui rappellent le trauma
- une hyper excitation : hypervigilance, irritabilité, troubles du sommeil, troubles de la concentration
- des troubles dissociatifs : déréalisation, dépersonnalisation
Les troubles psychotiques
Les abus de substance :
- consommation chronique et abusive de tabac, alcool, drogues,
- médicaments analgésiques ou à visée psychique (anxiolytiques, antidépresseurs, hypnotiques etc.)
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